Modulo di richiesta prenotazione locali

Domanda di concessione in uso temporaneo di locali all’ufficio di Gabinetto del Presidente

Persona fisica


Dati personali

  numero (*): 

emesso a (*):    il giorno (*):     


Dati prenotazione

dal giorno:     
al giorno:     
dalle ore:  alle ore: 
  affluenza di pubblico prevista: n.   persone
 Video-proiezione  Registrazione  Nessuna
 Coffee-break  Buffet  Nessuna

Note:  

Dichiarazioni (*)

Il Sottoscritto/a dichiara:
  • di essere a conoscenza e di impegnarsi incondizionatamente a rispettare le modalità d'uso della sala, previste dal àdisciplinare per la concessione di benefici economici e di beni in disponibilità della Provincia è, disponibile sul sito internet della Provincia.
  • di impegnarsi a versare, prima del rilascio della concessione, la tariffa prevista, anch'essa consultabile sul sito internet, mediante accredito sul c/c bancario intestato alla Provincia di Pisa presso Banca di Credito Cooperativo di Fornacette - IBAN: IT65 V085 6270 9100 0001 0250 009 - indicando con chiarezza la causale del versamento.
  • che le apparecchiature tecniche necessarie saranno da noi direttamente richieste, a nostre spese, alla ditta fiduciaria di codesta amministrazione;
  • che le comunicazioni saranno effettuate per il tramite dell'indirizzo e-mail da noi comunicato;
  • che l'utilizzo della sala avverrà soltanto con la presenza continua del sottoscritto o di suo delegato

Privacy (*)

Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. 196/2003
Codice in materia di protezione dei dati personali
I dati dal Lei forniti sono raccolti e trattati sia con strumenti informatici che manualmente per dar corso alla presente Sua richiesta, nonchà per l'inoltro di comunicazioni istituzionali della Provincia di Pisa, nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge e dal proprio Documento Programmatico per la Sicurezza.

Il titolare dei suddetti trattamenti è: Provincia di Pisa - il Responsabile della Privacy e della Trasparenza - Segretario generale - Via Nenni n. 30 Pisa.

In ogni momento Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003, scrivendo all' indirizzo PRENOTAZIONE_LOCALI_EMAIL.

Le precisiamo che il mancato consenso al trattamento dei dati non ci permetterà di poter accogliere la Sua richiesta.

In base all'informativa di cui sopra, io sottoscritto/a,:

Data richiesta: 19-11-2017
(*) Campi obbligatori.